Formulario de solicitud de crédito

Nombre de la compañía

RNC

No. Registro Mercantil

Anexar copia Registro mercantil

Nombre del solicitante

Anexar Copia Poder de Representación y Cargo

Estado civil

No. Cédula

Anexar copia Cédula

No. Pasaporte

Anexar copia Pasaporte

Ocupación

Nacionalidad

País de Residencia

2do País de Residencia

Dirección de la empresa

Sector

Teléfono de la empresa

Teléfono residencial

Correo electrónico

Página Web:

Fax No.

Actividad principal a la que se dedica:

Actividad secundaria a la que se dedica:

¿Posee equipos Caterpillar o John Deere?

¿Qué bienes posee actualmente?

¿Están pagados totalmente?

¿Están en garantía?

¿Con Quién?

NOMBRES Y CARGOS DE LOS PRINCIPALES EJECUTIVOS DE LA COMPAÑÍA

Nombre

Cargo

Nombre

Cargo

Nombre

Cargo

REFERENCIAS BANCARIAS

Banco

Cuenta No.

Préstamo

Sucursal

Teléfono

Banco

Cuenta No.

Préstamo

Sucursal

Teléfono

Banco

Cuenta No.

Préstamo

Sucursal

Teléfono

REFERENCIAS COMERCIALES

Nombre

Dirección

Teléfono

Desde año

Nombre

Dirección

Teléfono

Desde año

Nombre

Dirección

Teléfono

Desde año

Nombre

Dirección

Teléfono

Desde año

Equipo solicitado

Valor

CONDICIONES DE PAGO

Pago inicial %

RD$

Resto %

RD$

CONFIRMACIÓN

Nota: Documentación que sustente la información proporcionada (Factura de Teléfono, Agua, Energía eléctrica).

Por favor confirme la siguiente declaración:

(1) Que es titular de la información que antecede en el presente Formulario de Solicitud de Crédito de Implementos y Maquinarias (IMCA), S. A (en lo adelante, “IMCA”), reconociendo y aceptando que IMCA iniciaría el procedimiento correspondiente para la aceptación o no de la solicitud de crédito en cuestión. Por tanto, en virtud de las disposiciones de la Ley Orgánica sobre Protección de Datos de Carácter Personal Núm.172-13, autorizo a IMCA a consultar mis datos de carácter personal y crediticio en la base datos de las Sociedades de Información Crediticia correspondientes y en el Maestro de Cedulados que provee la Junta Central Electoral (JCE), a los fines de evaluación de crédito, así como para cualquier uso adicional a este que IMCA considere pertinente, con el objetivo de brindar sus servicios, así como para dar cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, especialmente, y sin que ello sea limitativo, a las disposiciones sobre prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo.

(2) Que autoriza el uso y conservación de la información de carácter personal y crediticio otorgada a IMCA, facultando a ésta como a sus empresas relacionadas, filiales y subsidiarias a mantener dichas informaciones en sus bases de datos, y a transmitirla a sus consultores, auditores, abogados, gestores de cobros, contables u otras personas que presten servicios a IMCA y se obliguen a tratar y conservar dicha información de manera confidencial.

Acepto que he leído cuidadosamente este documento y que estoy de acuerdo con las condiciones y términos establecidos en el mismo.